Kann die Kassenärztliche Vereinigung Leistungen kürzen, die angeblich nicht zur ambulanten Notfallbehandlung gehören?

Regelmäßig kommt es zu Kürzungen von Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung. Insbesondere der Umfang der ambulanten Notfallbehandlung sorgt für Diskussionen. Vor Gericht geht es immer wieder um die Frage, ob die jeweilige Leistung im Rahmen der Notfallbehandlung relevant war und ob die Leistung abgerechnet werden durfte.

Wann können Leistungen nicht abgerechnet werden?

Vor dem Bundessozialgericht klagte ein Krankenhaus, weil die Kassenärztliche Vereinigung abgerechneten Leistungen nicht als Bestandteil der Notfallversorgung anerkannte. Das Krankenhaus hatte eine große Bandbreite an Laborparametern abgerechnet. Die Kassenärztliche Vereinigung wandte ein, dass die Laborparameter in diesem Umfang nicht zur Basisversorgung im organisierten Notdienst gehören (BSG 13.05.2020 – B 6 KA 6/19 R).

Ist die Kassenärztliche Vereinigung zur Berichtigung von Abrechnungen berechtigt?

Ja! Wenn die Leistungen im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung nicht notwendig gewesen sind, darf die Kassenärztliche Vereinigung sie korrigieren (BSG 13.05.2020 – B 6 KA 6/19 R).

Wie muss bei unklaren Sachverhalten vorgegangen werden?

• Die Kassenärztliche Vereinigung muss das Krankenhaus im Verwaltungsverfahren darauf hinweisen, dass es Unklarheiten bei der Abrechnung gibt.
• Das Krankenhaus ist zur Mitwirkung verpflichtet und muss begründen und belegen, warum eine Notwendigkeit der Leistung zur Notfallversorgung bestand (BSG 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R).
• Die weitere Aufklärung des Sachverhalts obliegt dem zuständigen Gericht. Soweit sich die Vereinigung und das Krankenhaus nicht einigen können, muss das Gericht die Abrechnung überprüfen (BSG 13.05.2020 – B 6 KA 6/19 R).

Was ändert sich durch das Urteil?

• Gerichte können von nun an Bescheide nicht einfach aufheben und die erneute Prüfung der Abrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung überlassen, sondern müssen die Abrechnungen selbst untersuchen.
• Die Kriterien zur Bewertung, ob eine Leistung zur Notfallbehandlung notwendig war, werden durch die gerichtliche Entscheidung klarer formuliert.